Ce que le NHS pourrait apprendre de la Norvège sur l'amélioration du financement - 13

Le NHS aura 75 ans en juillet. Les médecins en formation d’Angleterre seront-ils encore en grève le jour de ce grand anniversaire ?

Après le rejet par les membres du Royal College of Nursing d’une proposition d’accord salarial, et alors que la British Medical Association n’est toujours pas près d’obtenir un accord pour les médecins en formation, il semble inquiétant que les débrayages se poursuivent pendant l’été, suscitant de nouvelles inquiétudes quant aux conséquences sur les soins aux patients et les listes d’attente qui s’allongent.

Mais la vérité est que même si des avancées sur les salaires du personnel sont soudainement obtenues, de nombreux problèmes profonds du NHS subsisteront. Les postes vacants non pourvus, les salles d’attente surchargées, les retards des ambulances et la lenteur des sorties vers les services sociaux et les infirmières de proximité sous-financés continueront à menacer le public, non seulement en Angleterre, mais aussi en Écosse, au Pays de Galles et en Irlande du Nord.

Le modèle de « soins de santé universels » du NHS doit-il être remis en question à l’aube de ses 75 ans ? Ou y a-t-il des leçons à tirer de l’étranger que nous devrions absorber, montrant qu’il peut encore fonctionner si seulement nous faisons les investissements et les réformes nécessaires ?

La Norvège est généralement considérée comme ayant l’un des meilleurs services de santé au monde. Elle est arrivée en tête d’une étude réalisée par le Commonwealth Fund, un groupe de réflexion américain, qui a comparé 11 pays en 2021.

En février, la Norvège a été classée comme la nation européenne la plus saine dans le cadre d’une évaluation mondiale réalisée par l’institut Legatum, basé à Londres, et s’est classée au septième rang. Le Royaume-Uni était 34e, derrière la Slovénie, le Costa Rica et la Thaïlande.

Les hôpitaux norvégiens comme celui-ci sont rarement différents de ceux du NHS, mais leurs niveaux de financement et leurs résultats sont bien meilleurs (Photo : Jasmin Merdan/Moment RF/Getty Images)

Comme le NHS, la Norvège offre une couverture universelle financée à 85 % par l’État. Elle s’est inspirée du modèle britannique, après que les plans du rapport Beveridge de 1942 eurent impressionné le gouvernement norvégien en exil pendant la Seconde Guerre mondiale.

Les soins hospitaliers sont gratuits et toutes les formes de soins de santé publique sont gratuites pour les moins de 16 ans et pour les femmes enceintes ou allaitantes. Les autres personnes doivent payer jusqu’à 2 040 couronnes (environ 160 livres sterling) par an pour l’utilisation des services ambulatoires, après quoi ils deviennent gratuits.

Vous ne serez probablement pas surpris par une différence cruciale aujourd’hui. La Norvège dépense chaque année beaucoup plus en soins de santé que le Royaume-Uni – l’équivalent de 4 596 livres par personne, contre 2 989 livres ici, selon une étude réalisée en 2019 par l’Office for National Statistics.

Le PIB par habitant de la Norvège en 2021 était de 89 154 $ (71 800 £), selon la Banque mondiale, soit beaucoup plus que celui du Royaume-Uni, qui était de 46 510 $ (37 470 £).

Mais il n’y a pas qu’en Norvège que nous sommes à la traîne. « Les dépenses de santé au Royaume-Uni ont été inférieures d’environ 20 % par personne à celles des pays européens similaires entre 2010 et 2019 », a souligné la semaine dernière un rapport du groupe de réflexion King’s Fund.

Tromso est l'une des villes norvégiennes qui bénéficient d'un système de santé impressionnant (Photo : Viktor Posnov / Getty Images / Moment RF)
Tromso est l’une des villes norvégiennes qui bénéficient d’un système de santé impressionnant (Photo : Viktor Posnov/Moment RF/Getty)

Naturellement, des normes élevées sont attendues pour des dépenses importantes. « En Norvège, la loi sur les droits des patients spécifie le droit de recevoir des soins dans des délais précis et des temps d’attente maximums s’appliquent aux services couverts, y compris les visites de médecins généralistes, les soins hospitaliers, les soins de santé mentale et le traitement de la toxicomanie », indique le Fonds du Commonwealth.

La Norvège garantit « un accès rapide aux soins par téléphone les nuits et les week-ends », ajoute le groupe de réflexion, « avec un suivi en personne à domicile si nécessaire ». L’utilisation de « portails en ligne pour communiquer les problèmes médicaux et renouveler les médicaments » est également courante.

La Norvège compte moins de médecins par personne que le Royaume-Uni, mais son taux de mortalité est plus faible », selon les organisateurs du programme d’échange d’étudiants « Health in Norway ».

Ils recommandent au Royaume-Uni d’investir davantage dans la technologie et les services de santé mentale, et de prendre note du fait que la Norvège « met l’accent sur la prévention avant que les problèmes ne surviennent et sur le maintien de la santé des personnes, plutôt que sur la guérison après qu’elles sont malades ou blessées ».

La fin des grèves des médecins en formation en Angleterre n'est pas en vue (Photo : Guy Smallman / Getty Images)
Les grèves des jeunes médecins en Angleterre n’ont pas encore pris fin (Photo : Guy Smallman / Getty Images)

Sarah Reed, membre du groupe de réflexion Nuffield Trust, met en garde contre les « conclusions trop simples » qui peuvent conduire à des « solutions dangereuses ou politisées », si nous ne prenons pas en compte les différences entre les économies, les modes de vie et la géographie. Néanmoins, « il y a beaucoup d’enseignements précieux à tirer des autres systèmes de santé ».

« Une grande partie des problèmes du NHS se sont accumulés au fil du temps. Ils sont liés à un manque fondamental de planification et d’investissement à long terme, ce qui n’est pas le cas dans d’autres systèmes de santé, y compris en Norvège », explique M. Reed. i.

« Au cours de la dernière décennie, le gouvernement britannique a eu tendance à réduire les investissements dans les bâtiments et les équipements. Il est courant dans le NHS d’avoir de vieux bâtiments exigus dont les toits ne sont pas sûrs… Nous avons un retard de maintenance d’environ 10 milliards de livres sterling, alors que d’autres pays se sont lancés dans des programmes de modernisation de leurs hôpitaux.

« Cela signifie que le NHS dispose de beaucoup moins de moyens que d’autres pays qui ont un niveau de dépenses global similaire. Nous sommes une exception notable – si vous regardez la Norvège et d’autres pays scandinaves, ils ont investi de manière beaucoup plus cohérente.

« En Angleterre, nous avons moins de scanners et d’IRM par personne que la Norvège ou d’autres pays. C’est important si nous voulons fournir des soins anticancéreux opportuns et réactifs.

Le Parlement norvégien à Oslo finance largement les services de santé du pays depuis des décennies (Photo : Anders Blomqvist / Getty Images / Stone RF)
Le Parlement norvégien à Oslo finance largement les services de santé du pays depuis des décennies (Photo : Anders Blomqvist/Stone RF/Getty Images)

Aucune de ces leçons ne relève de la « science des fusées » et nombre d’entre elles « nous ont toujours paru évidentes », affirme M. Reed.

« Lorsque je regarde les comparaisons internationales, ce n’est pas pour trouver une innovation brillante à laquelle nous n’aurions pas pensé. C’est pour voir comment d’autres systèmes de santé réussissent à mettre en place les éléments de base d’une manière qui ne nous convient peut-être pas », dit-elle. « Mais il est difficile de les mettre en œuvre en raison de la politique qui les entoure et des différents compromis que nous devons faire.

Une chose est claire, ajoute-t-elle, c’est que notre modèle de paiement n’est pas intrinsèquement défectueux. « Si vous regardez d’autres systèmes de santé performants, y compris la Norvège, beaucoup d’entre eux sont financés par l’impôt et universels au point d’utilisation comme le NHS, et ils n’ont pas les mêmes défis à relever.

Le passage à une approche différente, telle qu’un système de santé basé sur l’assurance, « serait extrêmement compliqué, perturbateur et coûteux à mettre en œuvre et ne résoudrait probablement pas les problèmes profonds, qui se résument à une capacité insuffisante pour répondre à la demande ».

Une autre observation clé est que beaucoup des meilleurs systèmes de santé sont moins centralisés.

« Le NHS en Angleterre est un peu unique en ce sens qu’il gère un service de santé unique pour l’ensemble de la population à partir du centre, ce qui est extrêmement difficile compte tenu de la taille du pays et de la population », explique M. Reed. « La plupart des autres systèmes de santé accordent un contrôle beaucoup plus réel aux niveaux locaux… pour qu’ils s’approprient la manière dont les soins de santé sont organisés et dispensés à leurs communautés. »

Certains pays dotés de systèmes centralisés ont une population beaucoup moins importante, ce qui les rend plus comparables aux neuf régions anglaises, et constitue un argument en faveur de la décentralisation. La Norvège, par exemple, ne compte que 5,5 millions d’habitants, soit un dixième de la population anglaise.

Mais ce n’est pas la panacée : L’Écosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord ont beaucoup moins de patients à traiter, mais connaissent encore bon nombre des mêmes problèmes que l’Angleterre.

La décision de fusionner les dépenses de santé et d'aide sociale à Torbay dans les années 2000 a été citée comme un bon exemple pour le reste du Royaume-Uni (Photo : Thomas Faull / Getty Images / E+)
La décision de fusionner les dépenses de santé et d’aide sociale à Torbay dans les années 2000 a été citée comme un bon exemple pour le reste du Royaume-Uni (Photo : Thomas Faull/E+/Getty Images)

Outre les leçons tirées de l’étranger, les responsables politiques et les dirigeants du NHS devraient peut-être aussi prêter plus d’attention à une réussite locale. Le rapport publié la semaine dernière par le King’s Fund, par exemple, cite Torbay, dans le Devon, comme un signe que « le renforcement des services communautaires devrait être une priorité ».

Son auteur, le professeur Sir Chris Ham, explique comment, au cours de la première décennie de ce siècle, « les responsables du NHS et du conseil municipal de la région ont choisi d’augmenter l’offre de soins intermédiaires afin de pouvoir répondre rapidement aux personnes âgées qui ont besoin de soins et d’aide en période de crise. Ils ont pu le faire grâce à l’engagement de mettre en commun les budgets du NHS et des soins sociaux et à la possibilité d’utiliser ce qui était nominalement des fonds du NHS pour fournir davantage de soins sociaux ».

Une étude réalisée en 2011 a montré que ces changements « ont permis de réduire l’utilisation des lits d’hôpitaux par les personnes âgées et de retarder les transferts de soins depuis l’hôpital », écrit-il. L’histoire de cette station balnéaire « renforce les arguments en faveur de l’investissement dans des solutions alternatives à l’hôpital », en montrant les avantages d’une « augmentation des effectifs en ergothérapie et en physiothérapie, des soins infirmiers de proximité et des soins sociaux ».

En ce qui concerne les grèves, il est intéressant d’entendre Reed dire que les problèmes de main-d’œuvre sont courants dans le monde entier à l’heure actuelle.

« La plupart des systèmes de santé, même ceux qui sont mieux dotés en personnel et en financement que le nôtre, ont du mal à recruter et à conserver leur personnel », déclare-t-elle. « Les problèmes tels que les postes vacants non pourvus et les niveaux croissants d’épuisement professionnel sont courants. Mais dans d’autres pays de santé, les défis ne sont peut-être pas aussi graves qu’ici. »

Des pays comme la Belgique, l’Australie et les Pays-Bas, qui ont tous établi de meilleurs plans à long terme sur le nombre de médecins dont ils auront besoin pour servir des populations qui augmentent à la fois en nombre et en âge, « ont encore des difficultés à recruter le personnel », dit-elle.

Ce n’est pas très rassurant, cependant, car « il est inquiétant de constater que le NHS est en concurrence pour le personnel dans un marché mondial où tout le monde a besoin de plus ». Si davantage de personnel choisit de quitter le Royaume-Uni pour travailler à l’étranger, nous aurons des problèmes.

Qu’il s’agisse de la Norvège ou de Torbay, il ne faut pas longtemps pour voir où les soins de santé en Angleterre – et dans le reste du Royaume-Uni – vont mal et comment les politiciens pourraient aider le NHS. Cependant, une grande partie de la question se résume à ce que nous sommes prêts ou capables de payer.

Cet article a été mis à jour le 16 avril pour préciser comment les frais de santé sont couverts en Norvège..

Twitter : @robhastings